Resultados de la aplicación de la lista de verificación quirúrgica en 60 pacientes / Results of applying the surgical checklist in 60 patients

Objetivo: Evaluar los resultados de la aplicación de la lista de verificación quirúrgica en todos los pacientes sometidos a cirugía por nuestro equipo de trabajo. Sede: Institución médica privada. Diseño: Estudio clínico prospectivo, transversal, observacional, descriptivo. Análisis estadístico: Porcentajes como medida de resumen para variables cualitativas. Material y métodos: Se aplicó la lista de verificación quirúrgica en 60 pacientes sometidos a cirugía electiva y de urgencia en la especialidad de Cirugía General realizada por el mismo equipo quirúrgico. Se clasificaron los eventos encontrados que alteraron el flujo de la cirugía relacionados con factores ambientales, de tecnología e insumos, trabajo en equipo, entrenamiento y procedimientos y otros. Resultados: En los 60 pacientes en los que se aplicó la lista de verificación se detectaron 36 eventos que alteraron el flujo normal de la cirugía sin impactar en el paciente y, de éstos, 13 fueron cuasifallas. Las cuasifallas detectadas fueron una fuga de Sevorane y fuga de oxígeno en máquinas de anestesia, falta de una aguja de sutura en el conteo final, que se encontró en cavidad, bultos de cirugía mal esterilizados con batas húmedas, falla en engrapadora quirúrgica por mal manejo del personal, engrapadoras erróneas para procedimiento a realizar, paciente bajo bloqueo espinal al que no se le sujetaron los brazos y ocasionó contaminación del campo quirúrgico. Todos estos hechos ocasionaron una disrupción del flujo quirúrgico. Conclusión: La lista de verificación es una herramienta sumamente útil para la reducción de eventos adversos en un procedimiento quirúrgico.

Objective: To assess the results of applying the surgical checklist to all patients subjected to surgery by our surgical team. Setting: Private medical institution. Design: Clinical prospective, cross-sectional, observational, descriptive study. Statistical analysis. Percentages as summary measure for qualitative variables. Material and methods: The surgical checklist was applied to 60 patients subjected to elective and emergency surgery in the General Surgery specialty performed by the same surgical team. We analyzed the events that altered the surgical flow related to environmental, technological factors, as well as those concerning supplies, team work, training, procedures, and others. Results: In the 60 patients in whom the surgical checklist was applied, 30 events were detected that altered the normal flow of the surgery, without having an impact on the patient. Of these, 13 were quasi-failures. The detected quasi-failures were a Sevorane leak, an oxygen leak in the anesthesia machines, missing of a suture needle in the final count, which was then found in the cavity, surgery packs inadequately sterilized with moist dressings, lack of surgical stapler due to wrong handling by the personnel, wrong stapler for the procedure to be performed, patient under spinal block whose arms were not held in place and caused contamination of the surgical field. All these events caused disruption of the surgical flow. Conclusion: The surgical checklist is a very useful tool to reduce adverse events in a surgical procedure.

Errores en cirugía: estrategias para mejorar la seguridad quirúrgica / Errors in surgery: strategies to improve surgical safety

Surgery is an extreme experience for both patient and surgeon. The patient has to be rescued from something so serious that it may justify the surgeon to violate his/her integrity in order to resolve the problem. Nevertheless, both physician and patient recognize that the procedure has some risks. Medical errors are the 8th cause of death in the U.S., and malpractice can be documented in >50% of the legal prosecutions in Mexico. Of special interest is the specialty of general surgery where legal responsibility can be confirmed in >80% of the cases. Interest in mortality attributed to medical errors has existed since the 19th century; clearly identifying the lack of knowledge, abilities, and poor surgical and diagnostic judgment as the cause of errors. Currently, poor organization, lack of team work, and physician/ patient-related factors are recognized as the cause of medical errors. Human error is unavoidable and health care systems and surgeons should adopt the culture of error analysis openly, inquisitively and permanently. Errors should be regarded as an opportunity to learn that health care should to be patient centered and not surgeon centered. In this review, we analyze the causes of complications and errors that can develop during routine surgery. Additionally, we propose measures that will allow improvements in the safety of surgical patients.

Simposio: enfermedades del páncreas. Apoyo nutricio en pancreatitis aguda grave ¿es útil? / Symposium Diseases of pancreas: nutritional support in severe acute pancreatitis, is it usefull?

Objetivo: Analizar los resultados del apoyo nutricio en pancreatitis aguda grave. Sede: Clínica de hiperalimentación y cirugía, Guadalajara, Jalisco, México. Diseño: Estudio retrospectivo, observacional, sin análisis estadístico ni grupo control. Pacientes y métodos: Se estudiaron 17 pacientes portadores de pancreatitis aguda grave (PAG) que recibieron apoyo nutricio durante un período comprendido entre enero de 1991 a enero de 1995. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: cuadro clínico y datos de laboratorio de la enfermedad en estudio, evidencia de necrosis pancreática en la tomografía axial computarizada (TAC), con o sin masa abdominal palpable, con 3 o más criterios de Ranson y que hubieran sido seguidos en su evolución y resultado final por los investigadores. Se analizaron las siguientes variables edad, sexo, etiología de la pancreatitis aguda, días de evoluación y ayuno al momento de la interconsulta, albúmina inicial y final, peso inicial y final, tipo de apoyo nutricio y requerimientos aportados, número de días con apoyo nutricio, días de estancia en cuidados intensivos y en el hospital, apoyo nutricio en el hogar durante la convalecencia; tipo de tratamiento médico o quirúrgico, número de intervencione spractidadas, estratificación por criterios de Ranson, métodos de acceso para el apoyo nutricio y morbilidad hospitalaria. Resultados: Doce pacientes fueron hombres y 5 mujees su promedio de edad fue de 36 años, mínima de 13 y máxima de 60 años. La etiología de la pancreatitis aguda fue por el alcoholismo en 6 pacientes, biliar en 5, postraumática en 3, secundaria a medicamentos en 2 y por hiperlipidemia en uno. Promedio de días de evolución y ayuno al momento de la interconsulta para apoyo nutricio 9; todos presentaron entre 3 y 7 criterios de Ranson, promedio 4. Albúmina inicial promedio de 2.7 g/dl, final de 3.4 g/dl. Quince pacientes requirieron 2 cirugías en promedio y 2 fueron tratados conservadoramente. Doce recibieron nutrición parenteral a través de un catéter venoso central de múltiples vías y 5 recibieron nutrición mixta. El promedio de proteínas administradas fue de 2g/kg/día. Diez pacientes permanecieron, en promedio, 10 días en terapia intensiva y el apoyo nutricio se dio por espacio de 25 días en promedio, con extremos de 10 días mínimo y 45 máximo. Todos los pacientes perdieron, en promedio, 15 por ciento de su peso. La morbilidad fue del 70.5 por ciento, la estancia hospitalaria promedio fue de 25 días con mínimo de 10 a 45 días. Dos pacientes fallecieron por falla orgánica múltiple (FOM) (12 por ciento): Conclusión: La aplicación temprana de nutrición artificial disminuye la morbimortalidad

Hemorragia masiva del aparato digestivo, secundaria a Malacoplaquia colónica ulcerada / Massive hemorrhage of the digestive tract secondary to ulcerated colonic malacoplakia

Reportamos un caso de malacoplaquia del colon que se presentó como hemorragia del tubo digestivo bajo masiva en una paciente femenina de 55 años de edad. Un colon por enema demostró lesiones polipoideas. La colonoscopía reveló nodulaciones pseudo-polipoideas color blanco amarillento, aparentando pequeñas pústulas que se extendían a todo el colon a partir de 2 cm del margen anal. La laparotomía reveló la presencia de masas lobuladas en la luz intestinal y lesiones amarillentas en forma de placas transmulares que infiltraban pared duodenal, así como gran cantidad de ganglios en todo el mesenterio. Realizamos protocolectomía. El estudio microscópico demostró infiltración masiva de histiocitos y numerosos cuerpos de Michaelis-Gutmann. Esta enfermedad se presenta casi exclusivamente en las vías urinarias y es extremadamente rara en el intestino. Enfatizamos en la importancia de un adecuado examen histológico que nos permita un diagnóstico correcto

Morbimortalidad y nutrición parenteral total en cirugía esofágica y gástrica por patología benigna / Morbimortality and total parenteral nutrition in esophagic and gastric surgery of bening pathologies

Realizamos un análisis retrospectivo de los pacientes sometidos a cirugía electiva de esófago y/o estómago que fueron apoyados mediante el uso de NPT (nutrición parental total) perioperatoria. El estudio comprendió los pacientes ingresados al hospital de Especialidades de CMNO entre enero de 1983 y marzo de 1987. Todos los pacientes incluidos llenaban criterios clínicos y de laboratorio de desnutrición grave y se les dividió en 2 grupos: en uno la NPT se inició como preoperatoria y se continuó hasta que el paciente fue capaz de lograr una ingestión alimentaria y satisfacer sus requerimientos nutricios (GE = 32 pacientes); en el otro se administró sólo durante el periodo postoperatorio (GE = 13 pacientes). El resultado de dicho análisis demostró diferencia estadíswticamente significativa en cuanto a morbilidad (GC = 100 por ciento, GE = 28 por ciento), mortalidad (GC = 30 por ciento, GE = nula), necesidad de reintervenciones (GC = 30 por ciento GE = nula), y costo (mayor en GE). Las complicaciones secundarias a la administración de NPT fueron del 23 por ciento en GC y de 15 por ciento en GE, no hubo mortalidad por este concepto. consideramos que lo anterior enfatiza la necesidad de seleccionar a los pacientes con cirugía electiva mayor para someterlos a NPT pre y postoperatoria hasta que logren por vía oral o enteral cubrir sus requerimientos, siempre que se detecten por clínica o por laboratorio datos de desnutrición grave.

Tuberculosis abdominal: papel de la cirugía / Role of surgery: in abdominal tuberculosis

Se estudiaron retrospectivamente 36 enfermos con tuberculosis abdominal en un periodo de 11 años para detectar variables relacionadas con el padecimiento. Cuatro pacientes tenían antecedentes de tuberculosis pulmonar. Diarrea, fiebre, dolor abdominal y pérdida de peso fue la sintomatología más frecuente encontrada. Veinticinco casos se presentaron como abdomen agudo; los 11 restantes fueron intervenidos en forma electiva. Tan sólo en 12 de los 36 casos el cirujano sospechó el diagnóstico en el transoperatorio. El íleon terminal fue el ditio más frecuente afectado. Diecinueve casos presentaron complicaciones postoperatorias y 5 fallecieron. Treinta y uno de los 36 casos fueron sometidos a apoyo nutricional.

Ruptura diafragmática post-traumática: reporte de 20 casos / Traumatic diaphragmatic hernia: report of 20 cases

De 1977 a 1987, 20 pacientes (18 hombres y 2 mujeres) con ruptura diafragmática izquierda post-traumática fueron manejados en el Servicio de Cirugía General del Hospital de Especialidades del Centro Médico de Occidentes del IMSS; 13 como urgencia (65 por ciento) y 7 de manera electiva (35 por ciento). La hernia fue secundaria a trauma cerrado en el 80 por ciento de los casos. Los síntomas predominantes fueron el dolor torácico (85 por ciento) y la disnea (50 por ciento). El estómago fue la víscera herniada en 16 casos. La placa simple de tórax mostró datos sugestivos en el 95 por ciento de los casos. El cierre primario se logró en el 95 por ciento de los casos, en 8 pacientes fue necesario abordar por vía toraco-abdominal. La morbilidad fue del 50 por ciento (atelectasia 35 por ciento, infección de herida 30 por ciento) y la mortalidad del 10 por ciento

Obstrucción duodenal crónica en un adulto causada por bandas peritoneales o de Ladd / Chronic duodenal obstruction in an adult caused by peritoneal Ladd's band

Se presenta el caso de una paciente de 24 años de edad, gesta IV, para IV, quien desde el nacimiento presentó crisis intermitentes de dolor abdominal acompañadas de distensión en cuadrantes superiores del abdomen y vómitos ocasionales de material gastrobiliar. Se envió a este hospital quince días después de laparotomía y gastroyeyunostomía. Se sometió a soporte nutricional endovenoso. La serie gastroduodenal y la endoscopia mostraron gastromegalia y duodenomegalia. El tratamiento quirúrgico consistió en sección de la banda peritoneal, fijación retrograda del duodeno y reintegración de la continuidad del tubo digestivo. El soporte nutricional se administró por tres semanas más para proteger la yeyunoanastomosis. En el tecer mes del periodo postoperatorio la paciente tenía un incremento ponderal de 16 kilogramos. En los casos con bandas de Ladd debe establecerse el diagnóstico tempranamente. Las causas de obstrucción duodenal en el adulto pueden ser congénitas o adquiridas. El cuadro clínico corresponde al de obstrucción intestinal alta. En la placa simple de abdomen y en la serie gastroduodenal se puede observar el signo de la "doble burbuja" así como el nivel de la obstrucción. La endoscopia puede revelar otras causas de obstrucción, como atresia, estenosis o diafragmas duodenales. El tratamiento quirúrgico consiste en el prodecimiento de Ladd. El soporte nutricional preoperatorio y postoperatorio disminuye la morbimortalidad quirúrgica

Hemorragia gastrointestinal masiva asociada con tejido pancreático heterotópico del estómago / Massive gastrointestinal bleeding associated with gastric ectopic pancreatic tissue

El páncreas heterotópico es una anomalía no común del desarrollo, observada durante operaciones y autopsias, descrita habitualmente como un hallazgo incidental. Nosotros tratamos un caso de páncreas aberrante localizado en estómago, por ser la causa de hemorragia gastrointestinal masiva y choque hipovolémico. La endoscopía reveló un nódulo de seis centímetros de diámetro, con una úlcera en la mucosa de seis milímetros sin sangrado activo. La celiotomía demostró sangrado arterial en el páncreas ectópico ulcerado. El tratamiento fue la escisión del tumor. La evolución postoperatoria fue satisfactoria

Megacolon congénito en el adulto: enfermedad de Hirschsprung / Adult congenital megacolon: Hirschsprung's disease

El proposito de este artículo es informar el caso de un varón de 36 años con megacolon congénito (enfermedad de Hirschsprung), quien desde la infancia presentó datos de estreñimiento importante, distensión abdominal y evacuaciones cada dos a seis meses, estimuladas con enemas. A su ingreso los estudios radiológicos mostraron dilatación de colon y recto con abundante materia fecal. La biopsia transrectal reveló aganglionosis a tres centímetros por arriba de la línea pectínea. Se trató preoperatoriamente con nutrición parenteral total, efectuando en un primer tiempo quirúrgico colostomía descomprensiva en sigmoides y resección parcial del mismo con fístula mucosa; cuatro meses después se realizaron anastomosis coloanal endorrectal (técnica de Soave) y apendicectomía. La evolución postoperatoria ha sido satisfactoria, con integración a la normalidad de la defecación y la función colónica

Evaluación de la nutrición parenteral total en la tuberculosis abdominal / Evaluation of total parenteral nutrition in abdominal tuberculosis

El propósito de este estudio fue investigar si la nutrición parenteral total (NPT) podía mejorar la evolución clínica de los pacientes con tuberculosis abdominal (TA). Se estudiaron 17 pacientes con TA comprobada por laparotomía y biopsia. Todos presentaban desnutrición con pesos de 20 por ciento o más por bajo de lo normal. Diez pacientes se trataron con resección quirúrgica de las zonas afectadas, que no fue necesaria en los siete restantes. La NPT se administró con la técnica usual, ajustando los nutrientes a los requerimientos individuales. Todos fueron tratados con HAIN, etambutol y rifampicina con las dosis ordinarias. Los níveles de albúmina sérica fueron de 2.8 + ou - 0.47 g por ciento, y se elevaron a 4.0 + ou - 0.5 g por ciento después de la NPT. La evolución fue satisfactoria en 14 pacientes sometidos a NPT y cirugía. Tres pacientes fallecieron por sepsis postoperatoria temprana acompañante de la desnutrición previa. Por los resultados obtenidos se considera que la NPT mejoró la evolución clínica de los pacientes con TA, y es una forma de terapéutica que deberá incluirse sistemáticamente en estos pacientes

Nutricion artificial. Cuando? Como? Que?. / Artificial nutrition. When? What? Who?

La asociacion de desnutricion con incremento de la morbilidad y la mortalidad ha sido bien documentada. La valoracion nutricional debe ser parte integral de la evaluacion de todo paciente hospitalizado, particularmente en aquellos programados para cirugia. La seleccion del metodo de nutricion depende del estado nutricional del paciente, del funcionamiento de su aparato digestivo y del tipo y la magnitud del tratamiento al cual sera sometido. La via enteral es siempre la ruta nutricional preferida cuando puede ser utilizada. Si esta no es posible, debera optarse por la nutricion periferica o central. La nutricion central requiere de un estricto protocolo y personal con experiencia. La nutricion artificial debera ser iniciada antes de que se desarrolle un importante deficit de proteinas. Es mas facil mantener el estado nutricional del paciente que reparar el deficit